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犬飼歯科医院

★受付完了後、確定となります。そのまま医院へお越しください。
【※ 必ずお読みください ※】
急患や、院内の混雑状況により、少々お待ち頂くことが御座います。
日程が合わない場合は、当院よりメールまたはお電話をさせて頂く場合がありますのでご了承下さい。

診療希望内容

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※診療希望内容を選択してください

※もう一度「予約日時を選択する」ボタンを選択してください

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:予約可  :残りわずか  
TEL:問合せ要(電話なら予約可能な場合あり)

※ご希望の時間帯をクリックしてください。
診療希望内容の所要時間に応じた個数のマスが選択されます。

受診者について

お名前
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(例:山田)
(例:太郎)
セイ(例:ヤマダ)
メイ(例:タロウ)
電話番号
どちらか必須
※確認事項がある場合は、ご入力いただいた番号に連絡が入ります
携帯電話(例:09012345678)
固定電話(例:0123456789)
※確認事項がある場合は、ご入力いただいた番号に連絡が入ります
メールアドレス
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メールアドレス(例:haishayoyaku@418148.jp)

※入力したメールアドレスに予約内容が送信されます。
※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
@418148.jp

生年月日
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 年   月   日 
当院での受診
必須

性別
任意
診察券No.
任意

※診察券をお持ちの方はご入力ください。

問診表(初診情報)

来院目的
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症状のある場所
任意
■左記図の中で痛みがあるところを
   クリックしてください












1 2 5 3 6 4 7 8
■左記図の中で痛みがあるところを
   クリックしてください
症状が
始まった時期

任意
希望の治療法
(複数選択可)

必須






抜歯経験
任意
■抜歯経験ありの方のみご回答ください
<抜歯時の異常>
■上記で異常ありを選択した場合のみ、
   内容を記入してください。
大きな病気の経験
任意
■ありを選択した場合のみご回答ください




現在の健康状態
任意

他医療機関の
通院有無

任意
■上記でありを選択した場合のみ、
   医療機関名と通院内容を記入してください。
現在服用中の
薬の有無

任意
■上記でありを選択した場合のみ、
   薬名を記入してください。
薬の副作用や
アレルギーの有無

任意
■薬名と症状を記入してください。
妊娠の有無
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 ヶ月
予約のきっかけ
任意



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